Pertolongan pertama gigitan ular di kebun, tambang, dan site

Pertolongan pertama gigitan ular yang dianjurkan pedoman Kementerian Kesehatan dan WHO sederhana: jauhi ular, tenangkan korban, buat bagian tubuh yang tergigit tidak bergerak dengan bidai atau kain penyangga, lalu bawa korban secepatnya ke fasilitas kesehatan tanpa membiarkannya berjalan. Jangan menyayat, mengisap, mengikat, mengompres dengan es, atau mengoleskan ramuan. Penawar bisa ular adalah antivenom, termasuk serum anti bisa ular (SABU), yang diberikan tenaga medis di fasilitas kesehatan dan hanya bila ada tanda keracunan bisa.

Panduan ini untuk pekerja kebun sawit, tambang, dan survei lapangan. Buku pedoman Kemenkes 2023 mencatat gigitan ular sebagai bahaya yang berkaitan dengan pekerjaan, antara lain pada petani dan pekerja perkebunan. Bagian terakhir ditujukan untuk tim HSE dan klinik site yang perlu menyiapkan jalur rujukan sebelum kasus pertama terjadi.

Apa yang dilakukan di menit-menit pertama?

1. Menjauh dari ular. Jangan mencoba menangkap atau membunuhnya. Bila bisa dilakukan dengan aman, ambil beberapa foto ular dengan ponsel untuk membantu identifikasi. Ular yang sudah mati pun jangan dipegang dengan tangan, karena kepala yang sudah putus masih bisa menggigit.
2. Tenangkan korban dan minta ia diam. Setiap gerakan dan kontraksi otot, termasuk berjalan atau melepas pakaian, mempercepat penyerapan bisa. Tidak semua gigitan menyuntikkan bisa, dan keracunan berat biasanya berkembang cukup lambat sehingga masih ada waktu untuk ditangani.
3. Baringkan korban dalam posisi nyaman dan aman. WHO SEARO menganjurkan posisi miring ke kiri agar korban tidak tersedak bila muntah.
4. Pasang bidai atau sling pada anggota tubuh yang tergigit. Bidai bisa dibuat dari kayu, bambu, atau kardus tebal yang kaku; sling dari kain atau selendang.
5. Panggil petugas P3K atau klinik site lewat radio atau telepon. Di luar area site, pedoman Kemenkes menyebut nomor layanan gawat darurat 119.
6. Jangan berjalan kaki keluar dari blok kebun atau area kerja bila korban bisa dijemput. Angkut dengan tandu atau kendaraan. Bila ambulans tidak ada, WHO SEARO menyebut sepeda motor, gerobak, atau perahu sebagai pilihan.

Penunjukan dan jumlah petugas P3K kami bahas di artikel petugas P3K di tempat kerja.

Apa yang tidak boleh dilakukan, dan kenapa tidak boleh diikat?

Menurut pedoman Kemenkes 2023, tindakan berikut sebaiknya tidak dilakukan:

• menyayat, menusuk dengan jarum, atau memijat area gigitan;
• mengisap bisa atau mengeluarkan darah dari luka;
• mengikat anggota tubuh yang tergigit;
• mengompres dengan es;
• mengoleskan ramuan, obat kimia, atau tanah;
• menempelkan batu hitam atau memberi kejutan listrik.

Menurut pedoman itu, tindakan seperti ini memicu infeksi, menambah penyerapan bisa, dan memperberat perdarahan di sekitar luka. WHO SEARO juga meminta luka tidak diganggu, termasuk digosok atau dibersihkan dengan keras.

Ikatan kencang di lengan atau tungkai menghentikan aliran darah, sangat nyeri, dan berbahaya bila dibiarkan lama. Pedoman WHO SEARO mencatat banyak kasus anggota tubuh membusuk (gangren) akibat ikatan seperti ini.

Bebat elastis atau bantalan tekan: mana yang dipakai?

Kedua pedoman sepakat bidai atau sling adalah langkah dasar, tetapi berbeda soal teknik tekanan.

Situasi	Buku pedoman Kemenkes 2023	Pedoman WHO SEARO 2016
Semua gigitan	Bidai atau sling, lalu segera ke fasilitas kesehatan	Baringkan korban, bidai atau sling pada anggota yang tergigit
Jenis ular tidak diketahui	Bidai atau sling sangat direkomendasikan	Bantalan tekan, kecuali gigitan elapid bisa disingkirkan
Elapid (kelompok kobra, welang, weling)	Bebat elastis dengan imobilisasi, oleh orang terlatih	Bantalan tekan; bebat tekan hanya bila alat dan keterampilannya ada
Bandotan puspo (Russell's viper)	Bantalan dan bebat dengan bidai	Bantalan tekan terbukti mengurangi penyebaran bisa di Myanmar

Kemenkes menegaskan bebat elastis butuh perban dan cara pemakaian yang benar. WHO SEARO lebih memilih bantalan tekan, yaitu bantalan kecil dari karet atau kain terlipat yang diletakkan tepat di atas bekas gigitan lalu diikat dengan perban tidak elastis, karena lebih sederhana dan praktis.

Saran kami: bidai dan sling diajarkan kepada semua pekerja, sedangkan teknik tekanan hanya dipakai petugas terlatih dengan metode yang dipilih dokter site.

Bagaimana tahu gigitan itu berbisa?

Pedoman Kemenkes menjelaskan bekas gigitan berupa luka tusukan mengarah ke ular berbisa, sedangkan robekan atau lecet mengarah ke ular tidak berbisa. Tetapi tidak adanya bekas taring bukan jaminan aman: pedoman yang sama mencatat 3,8 persen orang tanpa bekas taring ternyata menyerap bisa, dan gigitan welang atau weling sering hampir tidak terlihat.

Tanda yang harus segera dilaporkan kepada tenaga medis:

• kelopak mata turun, pandangan ganda, sulit menelan atau bicara, lemah, atau sesak napas;
• perdarahan dari gusi atau hidung, atau urin berwarna cokelat gelap;
• bengkak yang cepat menjalar dari tempat gigitan;
• kelenjar getah bening yang mengaliri anggota tubuh yang tergigit membesar dan nyeri.

Setiap korban tetap dibawa ke fasilitas kesehatan, walaupun merasa baik. Kemenkes menganjurkan observasi 24 sampai 48 jam untuk korban tanpa gejala. Gigitan elapid dan bandotan puspo perlu rawat inap dengan observasi ketat walau tanpa gejala, dan kelemahan otot setelah gigitan kobra bisa baru muncul sampai 16 jam kemudian.

Di fasilitas kesehatan, salah satu pemeriksaan sederhana adalah uji bekuan darah 20 menit (20WBCT): sedikit darah didiamkan dalam tabung kaca. Bila darah tidak membeku, pasien dirujuk dan diberi antivenom. Bila membeku, observasi dan uji ulang dilanjutkan sampai 48 jam.

Apa itu SABU dan ular apa saja yang dicakup?

SABU buatan dalam negeri adalah BioSAVE produksi Bio Farma. Menurut Bio Farma, serum ini untuk gigitan kobra Jawa (Naja sputatrix), welang (Bungarus fasciatus), dan ular tanah (Agkistrodon rhodostoma, nama lain Calloselasma rhodostoma).

Buku pedoman Kemenkes menegaskan cakupan itu terbatas. Beberapa jenis ular yang sering menggigit belum punya antivenom di Indonesia, antara lain ular hijau atau viper pohon (Trimeresurus), king kobra, weling (Bungarus candidus), dan ular laut. Pedoman itu juga menyebut angka kematian tinggi karena anggapan keliru bahwa SABU berlaku untuk semua gigitan ular. Di Indonesia timur, jenis ularnya berbeda lagi, sehingga kebutuhan antivenomnya juga berbeda.

Uji laboratorium dengan hewan coba oleh Tan dan rekan (2016) menemukan daya netralisasi SABU lemah terhadap bisa kobra Jawa dan weling, dan sedang terhadap bisa ular tanah dan welang. Penulisnya menyatakan hasil ini masih perlu dibuktikan secara klinis.

WHO memasukkan antivenom ke Daftar Obat Esensial dan menyatakan obat ini seharusnya tersedia di layanan primer di wilayah yang ada kasus gigitan ular. Pemberiannya tetap keputusan dokter: antivenom umumnya dibuat dari plasma kuda, dan pedoman Kemenkes meminta adrenalin selalu siap di samping tempat tidur untuk mengantisipasi reaksi alergi berat. Artikel ini sengaja tidak mencantumkan dosis.

Untuk HSE dan klinik site: apa yang disiapkan sebelum ada kasus?

Langkah di bawah adalah saran praktik kami, bukan kewajiban peraturan:

• Kenali ular setempat. Bab 2 buku pedoman Kemenkes menjelaskan jenis ular berbisa, habitat, dan sebarannya per wilayah.
• Petakan rujukan. Catat fasilitas terdekat yang menyimpan antivenom yang sesuai dengan ular setempat dan mampu memberi bantuan napas, karena korban bisa racun saraf perlu observasi dengan alat intubasi dan ventilator siap. Konfirmasi stoknya berkala dan catat waktu tempuhnya. Rencana pengiriman pasien kami bahas di artikel evakuasi medis dari site terpencil.
• Putuskan bersama dokter apakah klinik menyimpan antivenom. Pertimbangkan jenis ular setempat, jarak ke rujukan, dan kemampuan klinik menangani reaksi alergi. WHO SEARO mengingatkan antivenom hanya diberikan bila cakupannya meliputi jenis ular yang diduga menggigit.
• Bila disimpan, ikuti suhu di label. WHO SEARO menyebut antivenom cair disimpan pada 2 sampai 8 °C dan tidak dibekukan, sedangkan antivenom beku-kering di bawah 25 °C; buku Kemenkes mencatat BioSAVE disimpan pada 4 sampai 8 °C. Antivenom cair yang keruh atau berisi partikel tidak boleh dipakai. Catat nomor bets dan tanggal kedaluwarsa, dan siapkan adrenalin serta alat resusitasi. Rantai dingin klinik kami bahas di artikel pengelolaan obat di klinik site.
• Latih petugas P3K. Pedoman Kemenkes memasukkan pelatihan petugas kesehatan tentang pencegahan dan pertolongan pertama ke dalam rencana penanganan gigitan ular. Masukkan latihan bidai dan sling ke simulasi rutin.
• Lindungi kaki dan tangan. Kemenkes menganjurkan sepatu bot dan sarung tangan sebagai perlindungan paling nyata saat bekerja, ditambah celana panjang, tongkat untuk memeriksa semak sebelum tangan masuk, dan senter saat gelap. Waspadai waktu setelah hujan, musim panen, serta perjalanan ke dan dari blok sebelum fajar atau setelah senja.

Layanan farmasi kami membantu klinik mengelola obat secara umum: penyimpanan sesuai persyaratan suhu, rantai dingin, serta pencatatan nomor bets dan tanggal kedaluwarsa. Keputusan klinis tentang antivenom dan rujukan tetap berada di tangan dokter yang menangani.

Diskusikan kebutuhan site